Darolutamid bei nicht-metastasiertem CRPC: Überlebensvorteil bestätigt

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Beim nicht-metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom hat die Therapie in den letzten Jahren deutlich an Möglichkeiten gewonnen. Es handelt sich um eine besondere Situation in der Behandlung des Prostatakrebses. Der PSA-Wert steigt unter laufender Hormontherapie weiter an, in der Bildgebung lassen sich aber noch keine Metastasen nachweisen. Diese Patienten stehen am Übergang zu einer fortgeschrittenen Erkrankung, ohne dass die Erkrankung bereits klinisch sichtbar wird. Die Frage, wie früh und mit welchen Mitteln man eingreifen sollte, war lange umstritten.

Die neuen Therapieoptionen

Mit der Einführung der modernen Androgenrezeptor-Inhibitoren hat sich das Bild gewandelt. Drei Substanzen sind in dieser Indikation zugelassen: Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid. Alle drei verlängern das metastasenfreie Überleben deutlich, und alle drei zeigen mittlerweile auch einen Vorteil beim Gesamtüberleben. Die Auswahl unter den drei Wirkstoffen erfolgt nach individuellen Kriterien, vor allem nach dem Nebenwirkungsprofil und der bestehenden Begleitmedikation des Patienten.

Was Darolutamid besonders macht

Darolutamid hebt sich in einem wichtigen Punkt von den beiden anderen Substanzen ab. Es überquert die Blut-Hirn-Schranke nur in geringem Maße. Was zunächst als chemisches Detail klingt, hat erhebliche Auswirkungen auf die Verträglichkeit. Wirkstoffe, die ins Gehirn gelangen, können dort die normale Signalverarbeitung der Androgenrezeptoren stören und so Müdigkeit, kognitive Einschränkungen oder im Extremfall epileptische Anfälle auslösen. In der ARAMIS-Studie, die Darolutamid gegen Placebo prüfte, lag die Rate an Erschöpfung bei zwölf Prozent, während sie unter Enzalutamid in vergleichbaren Studien etwa dreimal so hoch berichtet wurde.

Vorteile bei Wechselwirkungen

Auch bei den Wechselwirkungen schneidet Darolutamid günstig ab. Ältere Männer mit Prostatakrebs nehmen oft mehrere weitere Medikamente ein, etwa gegen Bluthochdruck, Vorhofflimmern oder Diabetes. Substanzen mit ausgeprägten Interaktionen können bestehende Therapien beeinflussen oder umgekehrt selbst in ihrer Wirkung verändert werden. Darolutamid weist im Vergleich zu Enzalutamid und Apalutamid das geringste Interaktionspotenzial auf, was die Therapie besonders bei multimorbiden Patienten vereinfacht.

Die aktuelle Leitlinie

Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie führt alle drei Substanzen als gleichwertige Option auf, sofern die PSA-Verdopplungszeit unter zehn Monaten liegt und damit ein erhöhtes Progressionsrisiko anzeigt. Die Wahl der Substanz sollte zwischen Patient und behandelndem Onkologen oder Urologen unter Berücksichtigung der individuellen Begleitumstände erfolgen. Für Patienten mit neurologischen Vorerkrankungen, mit Sturzrisiko oder mit komplexer Komedikation bietet Darolutamid Vorteile, die in der Praxis spürbar sind. Mittlerweile ist Darolutamid auch in einer früheren Erkrankungsphase zugelassen, nämlich beim metastasierten hormonsensitiven Prostatakrebs in Kombination mit einer Chemotherapie. Damit erweitert sich der Einsatzbereich, und die Substanz wird in den nächsten Jahren wohl noch häufiger zum Einsatz kommen.