PSMA-PET/CT: Wann zahlt die Kasse – und was bringt es wirklich?

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Das PSMA-PET/CT hat sich in den letzten Jahren zur wichtigsten bildgebenden Methode in der Diagnostik des Prostatakarzinoms entwickelt. Es zeigt nicht nur den Primärtumor, sondern auch kleinste Metastasen und Rezidive mit einer Genauigkeit, die der konventionellen Bildgebung aus Computertomographie und Knochenszintigrafie weit überlegen ist. Doch die Untersuchung ist teuer, und für viele Patienten stellt sich die Frage, wann die Krankenkasse die Kosten übernimmt und wann nicht. Die Antwort hängt von der konkreten klinischen Situation ab und hat sich in den letzten Monaten in einigen Punkten verändert.

Wie das Verfahren funktioniert

Hinter dem sperrigen Namen verbirgt sich ein elegantes diagnostisches Prinzip. Das prostataspezifische Membranantigen, kurz PSMA, ist ein Eiweiß, das auf der Oberfläche fast aller Prostatakrebszellen in hoher Dichte vorkommt. Auf gesundem Gewebe findet sich PSMA dagegen kaum. Eine radioaktive Substanz, die gezielt an PSMA bindet, wird dem Patienten in die Vene gespritzt. Sie verteilt sich im Körper und reichert sich genau dort an, wo Prostatakrebszellen liegen. Im PET-Scanner werden diese Anreicherungen sichtbar gemacht, gleichzeitig liefert die kombinierte Computertomographie das anatomische Hintergrundbild. Selbst Metastasen von wenigen Millimetern Größe lassen sich auf diese Weise zuverlässig erkennen.

Erstattung beim biochemischen Rezidiv

Bei der Frage nach der Erstattung muss zwischen verschiedenen klinischen Situationen unterschieden werden. Beim biochemischen Rezidiv, also wenn der PSA-Wert nach einer kurativen Therapie wie Operation oder Bestrahlung wieder ansteigt, ist die Erstattung in Deutschland klar geregelt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat das PSMA-PET/CT in diese Indikation aufgenommen, sofern die Untersuchung therapeutische Konsequenzen erwarten lässt. Konkret hilft sie zu unterscheiden, ob ein lokales Rezidiv vorliegt, das mit einer Salvage-Bestrahlung behandelt werden kann, oder ob bereits Fernmetastasen vorhanden sind, die eine systemische Therapie erfordern. Die Detektionsrate ist beeindruckend hoch und liegt bei PSA-Werten zwischen 0,5 und 1,0 Nanogramm pro Milliliter bei etwa 75 Prozent, bei höheren PSA-Werten über 95 Prozent.

Der Einsatz beim Primärstaging

Beim Primärstaging, also der Untersuchung vor einer geplanten kurativen Therapie, ist die Erstattungslage komplizierter. Bei Hochrisiko-Prostatakarzinom mit hohem Gleason-Score, hohem PSA-Wert oder klinisch fortgeschrittenem Tumor empfiehlt die aktuelle Leitlinie das PSMA-PET/CT als Alternative zur konventionellen Bildgebung. Die proPSMA-Studie hat eine 27 Prozent höhere Treffsicherheit gegenüber CT und Knochenszintigrafie nachgewiesen. Trotzdem ist die regelhafte Kassenleistung in dieser Indikation noch nicht in allen Bundesländern und an allen Häusern gegeben. Viele Kliniken stellen daher Einzelfallanträge, die in der Regel positiv beschieden werden, aber bürokratischen Aufwand erzeugen.

Vor Radioligandentherapie obligat

Eine eindeutige Indikation besteht auch vor einer geplanten Radioligandentherapie mit Lutetium-PSMA. Hier ist das PSMA-PET/CT obligat, weil nur Patienten mit ausreichender PSMA-Anreicherung in den Tumorherden von der Therapie profitieren. Die Kosten werden in dieser Konstellation von der Krankenkasse getragen. Wer als Patient eine PSMA-PET/CT-Untersuchung in einer der genannten Situationen benötigt, sollte das Gespräch mit dem behandelnden Urologen oder Onkologen suchen. In der Regel wird die Untersuchung dort, wo sie medizinisch sinnvoll ist, auch erstattet. Der bürokratische Aufwand wird zunehmend einfacher, weil die Leitlinien zunehmend klare Empfehlungen aussprechen und die Kostenträger die Erstattung anpassen.