Die Aquablation ist eine der jüngsten und technisch interessantesten Entwicklungen in der Therapie der gutartigen Prostatavergrößerung. Sie kombiniert drei Prinzipien, die in der bisherigen BPH-Chirurgie so noch nie zusammenkamen: einen hochpräzisen Wasserstrahl statt Strom oder Laser, eine bildbasierte Planung am Ultraschall vor der eigentlichen Abtragung und eine roboterassistierte Ausführung, die unabhängig von der Tageserfahrung des Operateurs reproduzierbare Ergebnisse liefert.
Das Verfahren wird unter dem Markennamen AquaBeam von der Firma PROCEPT BioRobotics angeboten. Es ist seit 2017 in Europa zugelassen und seit 2018 in den USA, in Deutschland bislang nur an wenigen spezialisierten Zentren verfügbar. Die Aquablation ist für Prostataadrüsen zwischen etwa 30 und 150 Millilitern zugelassen — und damit ein besonders attraktives Verfahren für Männer mit großen Prostatae, für die früher nur die offene Adenomektomie als Alternative blieb.
Die Idee dahinter ist bestechend einfach: Wenn das Problem die Verengung der Harnröhre durch überschüssiges Prostatagewebe ist, dann muss dieses Gewebe entfernt werden — möglichst präzise, möglichst schonend, möglichst ohne Hitzeschaden an Nerven, Schließmuskel und Ejakulationsstrukturen. Genau hier setzt der Wasserstrahl an: Er trägt Gewebe rein mechanisch ab, ohne thermische Wirkung.
Der entscheidende Unterschied zur klassischen TUR-P, zur HoLEP und zu anderen Laserverfahren ist die Wirkweise: Bei der Aquablation entfernt ein gebündelter Hochdruck-Wasserstrahl aus Kochsalzlösung das Gewebe rein mechanisch. Es entsteht keine Hitze, kein Strom fließt, es gibt keine thermische Zone an der Grenze zum gesunden Gewebe. Das Wasser wird mit einem Druck von rund 8.000 PSI (etwa 550 bar) durch eine kleine Düse gepresst und erzeugt einen so präzisen Strahl, dass er Drüsengewebe abtragen kann, dabei aber die festeren Strukturen wie Blutgefäße und Kapsel intakt lässt.
Diese Eigenschaft hat eine wichtige klinische Konsequenz: Die Erektionsnerven, die seitlich an der Prostatakapsel verlaufen, und der Schließmuskel am Harnröhrenausgang werden vom Wasserstrahl nicht beschädigt, solange sie korrekt in der Planung berücksichtigt sind. Genau das macht die Aquablation für Männer attraktiv, die Wert auf den Erhalt der Ejakulation und der sexuellen Funktion legen.
Ein weiterer Vorteil betrifft die Operateur-Abhängigkeit. Die TUR-P, die HoLEP und die meisten Laserverfahren erfordern jahrelange Erfahrung — die Lernkurve ist steil, und die Ergebnisse hängen stark vom individuellen Können ab. Bei der Aquablation übernimmt nach der Planungsphase der Roboter die Ausführung. Studien zeigen, dass auch weniger erfahrene Operateure mit der Aquablation reproduzierbare Ergebnisse erzielen — ein bedeutender Vorteil für die Verbreitung des Verfahrens und die Patientensicherheit.
Eine Aquablation dauert insgesamt etwa 30 bis 60 Minuten, deutlich kürzer als eine HoLEP oder eine offene Adenomektomie. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose oder Spinalanästhesie. Der Patient liegt in Steinschnittlage. Drei Phasen prägen die Operation: Planung, Ablation und Hämostase.
Die Planung ist der intellektuell anspruchsvollste Teil und unterscheidet die Aquablation von allen anderen BPH-Verfahren. Über die Harnröhre wird der Aquablation-Katheter eingeführt, und gleichzeitig wird ein transrektaler Ultraschall (TRUS) eingebracht. Auf einem Bildschirm sieht der Chirurg ein doppeltes Bild: die endoskopische Sicht auf die Harnröhre und das Ultraschallbild der Prostata im Querschnitt. Mit Markierungswerkzeugen am Bildschirm legt er die Abtragungszone fest — Tiefe, Winkel, Länge. Er definiert dabei eine Sicherheitszone um die Kapsel, den Schließmuskel und den Samenhügel, der die Ejakulationsfunktion steuert. Diese Planung dauert etwa fünf bis fünfzehn Minuten und ist hochpräzise: Jede einzelne Abtragungsebene wird individuell konfiguriert.
Die Ablation selbst ist die spektakulär kurze Phase. Der Roboterarm führt den Wasserstrahl entlang des geplanten Abtragungsbogens — automatisch, mit hoher Geschwindigkeit, in präzisen Kreisbewegungen. Die eigentliche Abtragungszeit beträgt nur 2 bis 8 Minuten, abhängig von der Prostatagröße. In dieser Zeit wird die gesamte überschüssige Gewebemasse mechanisch zerlegt und mit der gleichzeitig laufenden Spülflüssigkeit aus der Blase gespült.
Die Hämostase — die Blutstillung — erfolgt anschließend endoskopisch. Da der Wasserstrahl rein mechanisch arbeitet und Blutgefäße nicht koaguliert, treten kleinere Blutungen häufiger auf als bei thermischen Verfahren. Klassisch wird ein Ballonkatheter platziert, der mit gezielter Druckanwendung die Blutung unter Kontrolle bringt. Bei Bedarf wird zusätzlich mit einer Schlinge oder einem Laser punktuell koaguliert. Eine zweite Generation der Aquablation-Technologie mit integrierter Koagulation befindet sich in der Entwicklung und sollte dieses Thema in den kommenden Jahren weiter entschärfen.
Der wichtigste klinische Vorzug ist der Ejakulationserhalt. Bei der klassischen TUR-P kommt es in etwa 70 Prozent der Fälle zur retrograden Ejakulation — der Samen läuft beim Orgasmus rückwärts in die Blase statt nach außen. Bei der Aquablation bleibt die Ejakulation in etwa 90 Prozent der Fälle erhalten. Für sexuell aktive Männer ist dieser Unterschied erheblich.
Ein zweiter wichtiger Vorteil ist die Eignung für große Prostatae. Klassische TUR-P verliert ihre Effektivität bei Prostatae jenseits von 80 Millilitern, weil die Operationszeit massiv ansteigt und das Verletzungsrisiko zunimmt. Die HoLEP kann auch große Drüsen behandeln, erfordert aber eine lange Lernkurve und ist nur an spezialisierten Zentren verfügbar. Die Aquablation ist auch für Drüsen bis 150 ml zugelassen und liefert dort in Studien Ergebnisse, die der offenen Adenomektomie nicht nachstehen.
Drittens spielt die reproduzierbare Qualität eine Rolle. Bildbasierte Planung plus robotische Ausführung minimieren die Streuung der Ergebnisse zwischen Operateuren. In den WATER-II-Daten bei großen Prostatae waren die Outcomes über verschiedene Zentren hinweg bemerkenswert ähnlich — ein Indiz dafür, dass das Verfahren auch außerhalb hochspezialisierter Häuser zu konsistenten Resultaten führt.
Die Aquablation ist kein Verfahren ohne Nachteile. Drei Punkte verdienen besondere Aufmerksamkeit.
Erstens die Nachblutungsrate. In der WATER-Studie lag das Risiko einer transfusionspflichtigen Nachblutung bei rund 10 Prozent, in der WATER-II-Studie bei großen Prostatae sogar bei etwa 15 Prozent — höher als bei der TUR-P (etwa 2 Prozent) oder der HoLEP. Der Grund ist klar: Der Wasserstrahl trägt Gewebe ab, ohne die durchtrennten Blutgefäße zu koagulieren. Die Hämostase erfolgt sekundär — meist durch Ballondruck, manchmal durch zusätzliche endoskopische Koagulation. Eine zweite Generation der Aquablation-Technologie mit integrierter punktueller Koagulation wird derzeit erprobt und soll dieses Risiko deutlich senken.
Zweitens die Verfügbarkeit. Die Aquablation ist in Deutschland bislang nur an wenigen Zentren verfügbar — die Anschaffungskosten des Roboters sind hoch, und die GKV-Vergütung ist begrenzt. Patienten, die eine Aquablation wünschen, müssen oft längere Anfahrtswege in Kauf nehmen. In Großbritannien wird das Verfahren vom NHS seit 2022 erstattet, in Deutschland wird die Situation regional unterschiedlich gehandhabt.
Drittens die Langzeitdaten. Die längste prospektive Nachbeobachtung umfasst aktuell etwa fünf bis sechs Jahre. Die Reoperationsrate liegt nach fünf Jahren bei rund vier Prozent — vergleichbar mit der TUR-P. Daten über zehn oder fünfzehn Jahre, wie sie für TUR-P, HoLEP und offene Adenomektomie existieren, fehlen naturgemäß noch. Wie die Aquablation in zehn oder zwanzig Jahren bewertet werden wird, hängt davon ab, ob die heute beobachteten Ergebnisse stabil bleiben.
Die klinische Datenlage der Aquablation stützt sich vor allem auf zwei prospektive, randomisierte Studien aus der WATER-Reihe — benannt nach dem Akronym Waterjet Ablation Therapy for Endoscopic Resection of Prostate Tissue.
Die WATER-Studie (Gilling et al., Journal of Urology 2018) verglich die Aquablation bei Prostatae zwischen 30 und 80 ml direkt mit der TUR-P. Über 180 Patienten wurden randomisiert. Das Ergebnis: Bei der primären Wirksamkeitsendung — der Reduktion des IPSS-Symptomscores — waren beide Verfahren gleichwertig (Non-Inferiorität bestätigt). Die TUR-P war bei der Reduktion der harnflussbezogenen Parameter leicht überlegen, die Aquablation deutlich besser beim Ejakulationserhalt (90 vs. 30 Prozent).
Die WATER-II-Studie (Desai et al., 2019) untersuchte die Aquablation bei großen Prostatae zwischen 80 und 150 ml — ein Bereich, in dem die TUR-P klassisch an ihre Grenzen kommt. Hier wurde die Aquablation nicht mit TUR-P verglichen, sondern als prospektive Single-Arm-Studie ausgewertet. Die Ergebnisse waren beeindruckend: deutliche IPSS-Reduktion, schnelle Verbesserung des Harnflusses, geringe Reoperationsrate. Die WATER-II hat die Aquablation als seriöse Alternative zur offenen Adenomektomie etabliert.
In den aktuellen EAU-Leitlinien 2024 wird die Aquablation als alternative chirurgische Therapie für die BPH empfohlen, mit besonderer Berücksichtigung des Ejakulationserhalts und der Behandlung großer Prostatae. Sie steht damit gleichberechtigt neben TUR-P, HoLEP und offener Adenomektomie als evidenzbasierte Option zur Verfügung.
Die Aquablation ist eine besonders attraktive Option für drei Patientengruppen.
Erstens für Männer mit hoher Wertschätzung der sexuellen Funktion. Wer eine BPH-Operation benötigt und großen Wert auf den Erhalt der Ejakulation legt, ist mit der Aquablation gut bedient. Die rund 90-prozentige Ejakulationsrate ist signifikant besser als bei TUR-P, HoLEP und den meisten Laserverfahren.
Zweitens für Patienten mit großer Prostata (80 ml und mehr). Hier ist die Aquablation eine echte Alternative zur HoLEP und zur offenen Adenomektomie. Sie bietet ähnliche funktionelle Ergebnisse bei einer kürzeren Operationszeit und einem geringeren Trauma der Bauchwand.
Drittens für Patienten, die ein modernes, schonendes Verfahren bevorzugen und die einer ausführlichen Aufklärung über Vor- und Nachteile aufgeschlossen sind. Wichtig ist hier die realistische Auseinandersetzung mit dem leicht erhöhten Nachblutungsrisiko und der begrenzten geografischen Verfügbarkeit.
Für Patienten mit kleiner Prostata (unter 30 ml), mit Blasenhalsenge oder mit ausgeprägtem Mittellappen ohne Seitenlappenkomponente ist die Aquablation aktuell nicht die erste Wahl. Hier sind kleinere Verfahren wie die UroLift, Rezum oder eine klassische TUR-P besser geeignet.
Nach der Aquablation bleibt der Patient in der Regel ein bis zwei Nächte stationär. Der Blasenkatheter wird typischerweise nach 24 bis 48 Stunden gezogen — kürzer als nach der TUR-P, wo häufig ein Spülkatheter über zwei bis drei Tage liegt. Nach Katheterentfernung kann es zunächst zu leichten Inkontinenzepisoden kommen, die sich aber in den meisten Fällen innerhalb von einer bis zwei Wochen vollständig zurückbilden.
Die körperliche Schonung wird für zwei bis vier Wochen empfohlen. Das umfasst Verzicht auf Schweres Heben, intensiven Sport, lange Autofahrten und Geschlechtsverkehr. Spaziergänge und leichte Alltagsaktivitäten sind ab dem ersten Tag möglich und sogar erwünscht — Bewegung reduziert das Thromboserisiko und unterstützt die Heilung.
Eine Kontrolluntersuchung erfolgt nach vier bis sechs Wochen. Dabei werden der IPSS-Symptomscore, der Harnstrahl (Uroflowmetrie) und die Restharnmessung dokumentiert. Bei stabilen Werten reicht eine jährliche urologische Kontrolle aus. Die volle Wirkung der Operation tritt häufig erst nach drei bis sechs Monaten ein, weil sich die Heilung der Resektionsfläche und die Erholung der Blasenmuskulatur über mehrere Monate erstrecken.
Wer eine Aquablation in Erwägung zieht, sollte einige Punkte aktiv ansprechen. Fragen Sie nach den Fallzahlen des Zentrums. Aquablation ist ein noch junges Verfahren — Erfahrung mit der Planungsphase und den postoperativen Besonderheiten wächst mit der Anzahl der durchgeführten Eingriffe. Zentren mit mehr als 50 Aquablationen pro Jahr bieten in der Regel die zuverlässigste Versorgung.
Klären Sie die Kostenübernahme mit Ihrer Krankenkasse. Die GKV-Erstattung ist regional unterschiedlich. Manche Krankenkassen übernehmen die Aquablation ohne weitere Prüfung, andere verlangen eine Einzelfallbegründung. Ein vorbereitetes Antragsschreiben durch das behandelnde Zentrum erleichtert die Genehmigung. Bei Privatversicherten ist die Erstattung in der Regel unkomplizierter.
Nehmen Sie Gerinnungshemmer rechtzeitig ernst. Wegen des leicht erhöhten Nachblutungsrisikos werden Antikoagulanzien wie Marcumar, Eliquis, Xarelto oder Acetylsalicylsäure (ASS) in der Regel sieben bis vierzehn Tage vor dem Eingriff pausiert oder umgestellt. Diese Anpassung muss mit dem Hausarzt und dem Kardiologen koordiniert werden — niemals eigenmächtig absetzen.
Nein, der Roboter ist ein hochpräzises Werkzeug, kein autonomer Operateur. Der Chirurg plant die Abtragungszone am Bildschirm — Tiefe, Winkel, Länge, Sicherheitszonen. Der Roboter führt nur diesen Plan aus, während der Chirurg die gesamte Ausführung überwacht und jederzeit eingreifen oder stoppen kann. Die Verantwortung bleibt beim Operateur.
Drei Hauptunterschiede. Erstens das Wirkprinzip: Die Aquablation arbeitet mechanisch mit einem Wasserstrahl ohne Hitze, die TUR-P thermisch mit Strom. Zweitens der Ejakulationserhalt: rund 90 Prozent bei der Aquablation, etwa 30 Prozent bei der TUR-P. Drittens die Eignung für große Prostatae: Die Aquablation ist bis 150 ml zugelassen, die klassische TUR-P verliert jenseits von 80 ml deutlich an Effizienz und Sicherheit.
Es ist höher als bei thermischen Verfahren — etwa 10 bis 15 Prozent in den Studien, vergleichen mit 2 bis 3 Prozent bei der TUR-P. Allerdings werden diese Blutungen heute mit verbesserten Hämostasetechniken (Ballonkompression, gezielte Koagulation) zuverlässig beherrscht. Die zweite Generation der Aquablation-Technologie mit integrierter Koagulation befindet sich in der Erprobung und sollte dieses Risiko deutlich senken.
Die ersten Symptomverbesserungen treten meist innerhalb der ersten Wochen ein. Der Katheter wird nach 24 bis 48 Stunden gezogen. Körperliche Schonung wird für zwei bis vier Wochen empfohlen — kein Sport, kein Heben, kein Geschlechtsverkehr. Die volle Wirkung der Operation entwickelt sich über drei bis sechs Monate, weil sich die Resektionsfläche und die Blasenmuskulatur in dieser Zeit erholen. Eine erste Kontrolle erfolgt nach vier bis sechs Wochen.
Die Erstattung ist regional unterschiedlich. Einige gesetzliche Krankenkassen erstatten die Aquablation routinemäßig, andere verlangen eine Einzelfallbegründung. Bei Privatversicherten ist die Übernahme in der Regel einfacher. Ein vorbereitetes Antragsschreiben durch das behandelnde Zentrum hilft. Bei einer Operationsindikation lohnt sich die Nachfrage beim eigenen Krankenversicherer in jedem Fall.
Die Zulassung umfasst Drüsen zwischen 30 und 150 Millilitern. Besonders attraktiv ist das Verfahren bei Prostatae über 80 Millilitern, wo die klassische TUR-P an ihre Grenzen kommt. Bei sehr kleinen Drüsen (unter 30 ml) sind häufig minimalinvasive Alternativen wie UroLift oder Rezum die bessere Option. Bei extrem großen Drüsen über 200 ml kann auch die offene Adenomektomie noch eine Rolle spielen.
In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ja. Erektionsstörungen treten nach Aquablation seltener auf als nach TUR-P, weil die Erektionsnerven seitlich an der Prostatakapsel nicht thermisch geschädigt werden. Das Lustempfinden (Libido) ist von der Operation grundsätzlich unabhängig. Was sich häufiger ändert, ist die Ejakulation selbst — und auch hier ist die Aquablation klar überlegen: 90 Prozent Erhalt im Vergleich zu 30 Prozent bei der TUR-P.
Leitlinien
• European Association of Urology (EAU). Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male LUTS. EAU, 2024.
• American Urological Association (AUA). Management of BPH: Guideline. AUA, 2023.
WATER-Studien (Kernevidenz)
• Gilling, P. et al. WATER: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial of Aquablation vs. Transurethral Resection of the Prostate. Journal of Urology, 2018;199(5):1252–1261.
• Desai, M. et al. WATER II — 80–150 mL trial: Aquablation for benign prostatic hyperplasia in large prostates (80–150 cc). BJU International, 2019;124(2):321–328.
• Bach, T. et al. Long-term outcomes of Aquablation: 5-year results from the WATER II study. World Journal of Urology, 2023;41(5):1271–1278.
Technik und Vergleichsstudien
• Gilling, P. et al. Aquablation — image-guided robot-assisted waterjet ablation of the prostate: initial clinical experience. BJU International, 2016;117(6):923–929.
• Plante, M. et al. The Aquablation procedure for treating benign prostatic hyperplasia: a comparison with other minimally invasive surgical therapies. Therapeutic Advances in Urology, 2022;14:1–14.