Operative Komplettentfernung der Prostata bei lokalisiertem Prostatakrebs – roboterassistiert (Da Vinci), laparoskopisch oder offen.
📅 Aktualisiert: Mai 2026 · 14 Min. Lesezeit
Überblick
Die radikale Prostatektomie (RPE) ist die operative Komplettentfernung der Prostata einschließlich der Samenblasen und – bei intermediärem oder hohem Risiko – der regionalen pelvinen Lymphknoten. Sie gehört zu den am häufigsten durchgeführten urologischen Eingriffen in Deutschland: Etwa 28.000 RPEs werden hier pro Jahr durchgeführt, davon mittlerweile über 80 Prozent roboterassistiert mit dem Da-Vinci-System. Sie gilt zusammen mit der Strahlentherapie als kurativer Standard beim lokalisierten Prostatakarzinom (cT1–T2, N0, M0) bei Patienten mit einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren.
~28.000
RPE/Jahr in Deutschland
>95%
15-J-Tumorspez. ÜR pT2
2–3h
OP-Dauer roboterassistiert
3–5
Tage stationär
Das Operationsziel ist die R0-Resektion – die vollständige Entfernung des Tumors mit tumorfreien Schnitträndern – bei bestmöglichem Erhalt von Kontinenz und erektiler Funktion. Die Abwägung zwischen onkologischer Radikalität und Funktionserhalt ist die zentrale Herausforderung der Operation. Die wichtigsten Determinanten für ein gutes funktionelles Ergebnis sind die Erfahrung des Operateurs und die Tumorlage relativ zur Prostatakapsel.
Interessant: Die anatomische, nervenschonende RPE wurde 1982 vom Johns-Hopkins-Urologen Patrick C. Walsh entwickelt. Vor seinem Durchbruch war die radikale Prostatektomie eine selten durchgeführte Operation mit hohem Blutverlust, fast 100 Prozent erektiler Dysfunktion und unkontrollierbaren Inkontinenzraten. Walshs anatomische Studien identifizierten die neurovaskulären Bündel an der Prostatakapsel und ermöglichten es erstmals, sie systematisch zu schonen. Diese Innovation transformierte den Eingriff von einer „Verstümmelungs-OP" zum funktionserhaltenden Standard – und wurde später durch die roboterassistierte Technik weiter verfeinert. Praktisch jede heute weltweit durchgeführte RPE basiert konzeptionell auf Walshs Arbeit von 1982.
Indikation und Voraussetzungen
Die Indikation zur RPE richtet sich nach der Risikoklassifikation nach D'Amico, die Gleason-Score, PSA-Wert und klinisches Stadium kombiniert. Voraussetzungen sind ein lokalisiertes oder lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom (cT1c–cT3a), eine Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren und die OP-Fähigkeit (kein zu hohes kardiopulmonales Risiko, ASA I–III).
Niedrigrisiko
PSA < 10, Gleason 6, cT1–T2a. RPE oder Active Surveillance sind gleichwertig vertretbar; viele Patienten profitieren von der Überwachung statt der OP.
Intermediäres Risiko
PSA 10–20, oder Gleason 7, oder cT2b. RPE ist eine bevorzugte Therapieoption – meist mit erweiterter Lymphknotenentfernung.
Hochrisiko
PSA > 20, oder Gleason 8–10, oder cT2c–T3a. RPE möglich, oft im multimodalen Konzept (+ Bestrahlung / Hormontherapie). Erweiterte Lymphadenektomie obligat.
Kontraindikationen sind Fernmetastasen (M1), ein fixiertes T4-Stadium mit Infiltration von Rektum oder Beckenwand, schwere kardiopulmonale Komorbiditäten (ASA IV) und eine Lebenserwartung unter zehn Jahren. Relative Kontraindikationen sind eine vorangegangene Beckenbestrahlung (deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko) und ausgedehnte abdominale Voroperationen mit verklebten Adhäsionen.
OP-Methoden im Vergleich
Drei Zugangswege stehen zur Verfügung – das onkologische Prinzip ist bei allen identisch, die funktionellen Ergebnisse und der perioperative Komfort unterscheiden sich aber deutlich.
Die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RARP) mit dem Da-Vinci-System ist heute der klare Standard. Über fünf bis sechs kleine Schnitte (je 8–12 mm) am Bauch werden die Trokare gesetzt; der Chirurg sitzt an einer Konsole und steuert die vier Roboterarme mit 3D-HD-Sicht und 10-facher Vergrößerung. Die Instrumente sind tremorfiltriert und in sieben Freiheitsgraden beweglich, was die filigrane Präparation an den neurovaskulären Bündeln deutlich erleichtert. Vorteile: präzisester Nerverhalt, geringster Blutverlust (typisch 100–200 ml), kürzester stationärer Aufenthalt. In Deutschland werden mittlerweile über 80 Prozent aller RPEs roboterassistiert durchgeführt – die offene Operation ist auf wenige Zentren ohne Roboter und auf Sondersituationen reduziert.
Die laparoskopische RPE (LRP) nutzt dieselben Schnitte wie die RARP, aber der Chirurg führt die Instrumente direkt – mit 2D-Sicht und einer eingeschränkten Beweglichkeit der Instrumente. Sie ist technisch sehr anspruchsvoll und wird nur noch an wenigen Zentren angeboten; die meisten LRP-Spezialisten sind auf RARP umgestiegen.
Die offene retropubische RPE (RRP) mit einem Unterbauchlängsschnitt (10–12 cm) war über Jahrzehnte der historische Goldstandard, von Patrick Walsh 1982 mit der nervenschonenden Technik revolutioniert. Sie liefert nach wie vor sehr gute Langzeitdaten, hat aber höheren Blutverlust (300–800 ml), längere Erholungszeit und größere Schnitte. Heute wird sie überwiegend an Zentren ohne Roboter durchgeführt oder als Reserveverfahren bei komplexen Voroperationen.
Welche Methode ist die beste? Die S3-Leitlinie empfiehlt keine bevorzugte Methode – entscheidend ist die Erfahrung des Operateurs und das Volumen des Zentrums. Mehrere große Studien zeigen, dass die Lernkurve eines Operateurs mehr Einfluss auf das Ergebnis hat als die Methode an sich. Fragen Sie konkret nach der persönlichen Fallzahl: Mehr als 50 RPE pro Jahr gilt als erfahren, mehr als 150 pro Jahr als Hochvolumenchirurg. Zertifizierte Prostatakrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft müssen pro Operateur Mindestmengen erfüllen.
Ablauf der Operation
Eine roboterassistierte RPE folgt einem standardisierten Ablauf in sieben Schritten. Die Gesamtdauer beträgt zwei bis drei Stunden, das eigentliche operative Manöver am Tumor weniger als die Hälfte davon – der Rest entfällt auf Vorbereitung, Trokarsetzung, Lymphadenektomie und Anastomose.
Vorbereitung: Nüchtern ab dem Vorabend, perioperative Thromboseprophylaxe und einmalige Antibiotikagabe. Eine routinemäßige Darmvorbereitung ist nicht mehr üblich. Eine Eigenblutspende kann bei offener OP optional sein, ist bei RARP praktisch nie nötig.
Trokare und Zugang: Der Patient wird in steiler Kopftieflage (Trendelenburg, 20–30°) gelagert. Sechs Trokare werden gesetzt, das Pneumoperitoneum mit CO₂ auf etwa 12 mmHg aufgebaut, der Roboter wird angedockt.
Lymphadenektomie: Bei intermediärem oder hohem Risiko erfolgt eine erweiterte pelvine Lymphknotenentfernung in Fossa obturatoria, entlang der A. iliaca externa und interna. Üblicherweise werden zehn bis 20 Lymphknoten entnommen und histologisch aufgearbeitet – sie sind oft der Schlüssel zur korrekten pathologischen Klassifikation und zur Frage der adjuvanten Therapie.
Blasenhalsabsetzung: Die Trennung der Prostata vom Blasenhals erfolgt möglichst schonend für den inneren Schließmuskel. Eine sparsame Blasenhalsdissektion verbessert die spätere Kontinenz nachweislich.
Nerverhalt (Nervsparing): Das chirurgisch kritischste Manöver. Die Erektionsnerven verlaufen in den neurovaskulären Bündeln posterolateral an der Prostatakapsel. Bei günstiger Tumorlage werden sie beidseitig geschont, bei einseitig kapselnahem Tumor einseitig. Die 3D-Vergrößerung des Roboters ist hier besonders vorteilhaft.
Samenblasen und Apex: Die Samenblasen werden komplett entfernt – sie sind häufig vom Tumor mit befallen und definieren mit das pathologische Stadium. Am Apex (Prostata-Spitze) wird die Harnröhre abgesetzt, unter maximaler Schonung des äußeren Schließmuskels.
Anastomose: Blase und Harnröhre werden mit zwei fortlaufenden Nähten wieder zusammengenäht (vesikourethrale Anastomose). Eine Dichtigkeitsprüfung mit Kochsalz schließt einen Defekt aus. Ein 18-Charrière-Dauerkatheter wird eingelegt und verbleibt sieben bis zehn Tage. Eine Drainage liegt für ein bis zwei Tage.
Die Retzius-sparende Technik nach Bocciardi ist eine Weiterentwicklung der roboterassistierten RPE, bei der die Blase nicht von ihrem natürlichen Halteapparat (Retzius-Raum) gelöst wird, sondern der Zugang von hinten erfolgt. In Studien sind etwa 70 Prozent der Patienten direkt nach Katheterentfernung kontinent – im Vergleich zu 20 bis 30 Prozent bei der konventionellen Technik. Dieser dramatische Frühkontinenzgewinn macht die Retzius-sparende RPE zur attraktiven Option in spezialisierten Zentren; die onkologischen Langzeitdaten sind den klassischen Verfahren ebenbürtig.
Therapie-Pfad nach Risiko – Algorithmus
Der folgende Algorithmus zeigt den Entscheidungsweg von der Diagnose bis zur OP und zur postoperativen Strategie:
Nerverhalt und Potenz
Der Erhalt der Erektionsfähigkeit hängt entscheidend vom Nerverhalt ab. Die neurovaskulären Bündel (mit den Nn. erigentes) verlaufen direkt an der Prostatakapsel und können beim Ablösen mechanisch oder durch thermische Energie geschädigt werden. Die Lage des Tumors innerhalb der Prostata bestimmt, wie viel Nerverhalt onkologisch vertretbar ist – Tumorsicherheit hat immer Vorrang vor Funktion.
Beidseitiger Nerverhalt
Potenzerhaltungsrate 60–80 Prozent (altersabhängig). Voraussetzung: Tumor nicht kapselnah, gute präoperative Erektionsfähigkeit, Alter unter 65.
Einseitiger Nerverhalt
Potenzerhaltungsrate 30–50 Prozent. Indikation: einseitig kapselnaher Tumor oder positive Biopsie nur einer Seite.
Die penile Rehabilitation beginnt etwa vier bis sechs Wochen nach der OP und umfasst Tadalafil 5 mg täglich (off-label, sogenannte "low-dose continuous PDE5"), eine Vakuumpumpe ab der vierten Woche und gegebenenfalls Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT). Sie verbessert die Erholung der Erektionsfähigkeit nachweislich, vor allem in den ersten zwölf Monaten. Die Nerverholung dauert insgesamt sechs bis 24 Monate – Geduld ist hier ein zentraler Faktor; viele Männer berichten erst nach mehr als einem Jahr von einer brauchbaren Funktion.
Wichtig zu wissen: Die Ejakulation entfällt nach RPE dauerhaft, weil die Samenblasen mitentfernt werden – „trockener Orgasmus". Das Orgasmusempfinden bleibt jedoch bei allermeisten Männern erhalten. Bei Kinderwunsch: Kryokonservierung von Spermien VOR der OP aktiv ansprechen – die Kosten werden bei Krebspatienten in der Regel von der Krankenkasse übernommen.
Nach der OP und Komplikationen
Der stationäre Aufenthalt beträgt drei bis fünf Tage bei roboterassistierter, fünf bis sieben Tage bei offener RPE. Die Mobilisation beginnt am ersten postoperativen Tag, der Kostaufbau ebenfalls. Der Dauerkatheter verbleibt sieben bis zehn Tage und wird nach einem Zystogramm zur Dichtigkeitsprüfung entfernt – meist ambulant in der urologischen Praxis.
Die Frühkomplikationen einer RPE sind insgesamt selten, müssen aber bekannt sein:
Sofort zum Arzt nach RPE bei: Fieber über 38,5 °C in den ersten zwei Wochen, plötzlich starkem Bauchschmerz, einseitiger Beinschwellung mit Schmerzen (Verdacht auf TVT/Lungenembolie), zunehmend trübem oder blutigem Urin, plötzlichem starken Auslaufen aus der Operationsnaht oder dem Drainage-Eingang, oder kompletter Anurie (kein Urin mehr aus dem Katheter). Auch eine plötzliche Verschlechterung des Allgemeinzustands ohne klare Ursache verlangt umgehende Vorstellung in der Klinik – seltene aber gefährliche Komplikationen wie Anastomosenleck mit Urinom, Sepsis oder Lungenembolie können sich mit unspezifischen Frühzeichen ankündigen.
Rehabilitation und Kontinenzerholung
Nach der Entlassung steht die Anschlussheilbehandlung (AHB) an – eine in der Regel dreiwöchige Rehabilitationsmaßnahme, die von der Deutschen Rentenversicherung oder der Krankenkasse finanziert wird. Der Antrag wird noch im Krankenhaus mit Hilfe des Sozialdienstes gestellt. Die AHB sollte unbedingt wahrgenommen werden – sie verbessert die Kontinenzrate nachweislich gegenüber einer rein häuslichen Rehabilitation.
Inhalte einer guten Uro-AHB: tägliches Beckenbodentraining mit Biofeedback, Elektrostimulation, Kontinenzberatung, psychoonkologische Betreuung, Ernährungsberatung, gegebenenfalls Beginn der penilen Rehabilitation. Die spezialisierten urologischen Reha-Kliniken (etwa Bad Wildungen, Bad Wildungen-Reinhardshausen, Damp) haben Erfahrung mit Hunderten Prostatektomie-Patienten pro Jahr.
Zeitlicher Verlauf der Kontinenz: Direkt nach Katheterentfernung sind 80 bis 90 Prozent der Patienten zumindest leicht inkontinent – das ist normal und bessert sich bei der überwiegenden Mehrheit deutlich.
Nach 6 Wochen
40–60 % kontinent (0–1 Vorlage/Tag)
Nach 3 Monaten
60–75 % kontinent
Nach 6 Monaten
80–90 % kontinent
Nach 12 Monaten
90–95 % kontinent – Plateau erreicht
Bei persistierender Inkontinenz (mehr als 12 Monate, mehr als zwei Vorlagen pro Tag) stehen operative Optionen zur Verfügung: suburethrale Bänder (z.B. AdVance XP) bei leichter bis mittlerer Belastungsinkontinenz, der artifizielle Sphinkter (AMS 800) bei schwerer Inkontinenz. Vor jedem Eingriff sollte eine urodynamische Abklärung erfolgen, um sicherzustellen, dass es sich tatsächlich um eine Belastungs- und nicht um eine Drang- oder Mischinkontinenz handelt.
Onkologische Ergebnisse und PSA-Nachsorge
Die RPE bietet bei organbegrenztem Tumor exzellente Langzeitergebnisse. Das tumorspezifische 15-Jahres-Überleben liegt im Stadium pT2 bei über 95 Prozent – die meisten Männer sterben mit, nicht an der Erkrankung.
10-Jahres BRFS 50–70 %. Adjuvante oder Salvage-Bestrahlung bei PSA-Anstieg vor allem bei pT3 und R1.
Positiver Schnittrand (R1): Tritt in 10 bis 25 Prozent der Fälle auf. Ein R1-Befund bedeutet nicht automatisch Rezidiv, ist aber ein Risikofaktor. Die heutige Strategie ist meist abwartend mit engmaschiger PSA-Kontrolle: Eine Salvage-Bestrahlung wird bei PSA-Anstieg auf 0,2 ng/ml oder mehr empfohlen – die frühe Salvage-RT ist nach aktueller Datenlage der prophylaktischen adjuvanten Bestrahlung gleichwertig, mit deutlich weniger Übertherapie.
PSA-Nachsorge: Erste Kontrolle sechs bis zwölf Wochen postoperativ. Anschließend alle drei Monate im 1. und 2. Jahr, halbjährlich im 3. bis 5. Jahr, danach jährlich. Der PSA sollte unter die Nachweisgrenze (typisch < 0,07 ng/ml) abfallen. Jeder messbare PSA-Anstieg auf 0,2 ng/ml oder mehr definiert das biochemische Rezidiv (BCR). In dieser Situation ist eine PSMA-PET/CT die sensitivste Methode zur Lokalisation des Rezidivs – sie kann bereits ab PSA 0,5 ng/ml Aufschluss geben und ermöglicht eine gezielte Salvage-Therapie.
Häufige Fragen (FAQ)
Wie lange bin ich nach der RPE krankgeschrieben?▼
Bei Bürotätigkeit etwa drei bis vier Wochen, bei körperlicher Arbeit sechs bis acht Wochen. Nach der dreiwöchigen AHB sind die meisten Patienten wieder belastbar. Schweres Heben über 5 kg sollte in den ersten sechs Wochen nach OP vermieden werden, weil sonst die Anastomose und die Bauchwand-Trokarstellen belastet werden. Sport in moderater Form (Spazierengehen, Radfahren ab Woche 3) ist hingegen ausdrücklich erwünscht und unterstützt die Erholung.
Ist Geschlechtsverkehr nach der RPE noch möglich?▼
Ja. Die Erektionsfähigkeit kommt langsam zurück (sechs bis 24 Monate, abhängig vom Nerverhalt) und kann mit PDE5-Hemmern, Vakuumpumpe oder bei Bedarf Schwellkörperinjektionen unterstützt werden. Der Orgasmus bleibt erhalten, allerdings kommt kein Ejakulat mehr (trockener Orgasmus). Nach Katheterentfernung sollten Sie etwa vier bis sechs Wochen mit Geschlechtsverkehr warten, dann ist er wieder unbedenklich. Bei Kinderwunsch ist die Kryokonservierung vor der OP der einzige Weg.
RPE oder Bestrahlung – was ist besser?▼
Beide Verfahren sind bei lokalisiertem Prostatakrebs gleichwertig im Gesamtüberleben (ProtecT-Studie 2023). Die Wahl hängt von Ihren persönlichen Prioritäten ab. Vorteile RPE: exakte Histologie und Lymphknoten-Staging, PSA fällt auf Null (eindeutige Nachsorge), Salvage-Bestrahlung bei Rezidiv möglich. Vorteile Bestrahlung: ambulant, kein OP-Risiko, keine sofortige Inkontinenz oder ED. Die Entscheidung sollte nach interdisziplinärer Beratung in einem zertifizierten Prostatakrebszentrum fallen, idealerweise mit beiden Spezialisten am Tisch.
Brauche ich vor der RPE Eigenblutspende oder Blutkonserven?▼
Bei roboterassistierter RPE in aller Regel nicht – der durchschnittliche Blutverlust liegt bei 100 bis 200 ml. Eine Fremdbluttransfusion ist hier mit unter fünf Prozent sehr selten nötig. Bei offener RPE (mit Blutverlusten von 300–800 ml) kann eine Eigenblutspende sinnvoll sein, besonders bei niedrigem Ausgangshämoglobin oder Patienten mit Religionsbedenken gegen Fremdblut. Sprechen Sie das vor der OP mit dem Operateur ab.
Wie wichtig ist die Erfahrung des Operateurs wirklich?▼
Sehr wichtig – mehr als die Wahl der OP-Methode. Studien zeigen, dass die Lernkurve eines Operateurs erst nach etwa 100 bis 250 Eingriffen abgeschlossen ist. An Hochvolumenzentren mit mehr als 150 RPEs pro Jahr und bei Operateuren mit mehr als 50 RPEs persönlich pro Jahr sind die Kontinenz- und Potenzraten messbar besser, die Komplikationsraten niedriger. Fragen Sie konkret nach der persönlichen Fallzahl Ihres Operateurs und nach der Zertifizierung des Zentrums (DKG-Prostatakrebszentrum). Eine Zweitmeinung an einem Spezialzentrum ist Kassenleistung.
Quellen
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