Prostatakrebs ist mit rund 70.000 Neudiagnosen pro Jahr der häufigste Krebs des Mannes in Deutschland. Jeder achte Mann erkrankt im Laufe seines Lebens daran. Das mediane Alter bei Diagnose liegt bei 69 Jahren. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate beträgt insgesamt 89 Prozent – bei Früherkennung im organbegrenzten Stadium sogar über 95 Prozent. Damit gehört Prostatakrebs zu den Krebserkrankungen mit den besten Heilungschancen, sofern er rechtzeitig entdeckt wird.
Eine Besonderheit von Prostatakrebs unterscheidet ihn von fast allen anderen Tumorerkrankungen: Viele Karzinome wachsen so langsam, dass sie zu Lebzeiten nie Beschwerden verursacht hätten. Gleichzeitig gibt es aggressive Formen, die rasch metastasieren. Die zentrale Aufgabe der modernen Urologie liegt darin, die behandlungsbedürftigen Tumoren zuverlässig zu identifizieren und harmlose nicht unnötig zu therapieren – Stichwort Übertherapie. Diese Differenzierung ist heute durch PSMA-PET/CT, multiparametrisches MRT und genetische Tests deutlich präziser möglich als noch vor zehn Jahren.
Der wichtigste Risikofaktor ist das Alter: Vor dem 45. Lebensjahr ist Prostatakrebs eine Rarität, ab 50 steigt das Risiko jedoch deutlich an. Die familiäre Belastung verdoppelt bis verdreifacht das Risiko – ist ein Verwandter ersten Grades (Vater, Bruder) betroffen, sollte die Vorsorge bereits ab 40 beginnen. Bei zwei betroffenen Verwandten steigt das Risiko auf das fünf- bis elffache. Träger einer BRCA2-Mutation haben ein drei- bis achtfach erhöhtes Risiko und entwickeln häufiger aggressive Tumoren. Auch Mutationen in anderen DNA-Reparaturgenen (HRR-Gene wie ATM, CHEK2, PALB2) sind relevant – diese werden zunehmend in der genetischen Beratung mit erfasst.
Zu den beeinflussbaren Risikofaktoren zählen Übergewicht und Adipositas (vor allem assoziiert mit aggressivem Prostatakrebs), Bewegungsmangel, eine Ernährung mit viel rotem und verarbeitetem Fleisch und wenig Gemüse sowie Rauchen. Regelmäßiger Sport und eine mediterrane Ernährung zeigen in Beobachtungsstudien einen protektiven Effekt. Eindeutige Daten zu Nahrungsergänzungsmitteln (Vitamin E, Selen, Lykopin) fehlen – Hochdosis-Selen-Supplemente sollten eher gemieden werden, weil sie in der SELECT-Studie das Risiko bei nicht-bedürftigen Männern leicht erhöhten.
Das Tückische am Prostatakrebs: Im Frühstadium verursacht er keine Symptome. Die Prostata liegt anatomisch so, dass ein kleiner Tumor in der peripheren Zone weder Schmerzen noch Miktionsbeschwerden auslöst – im Gegensatz zur gutartigen Prostatavergrößerung (BPH), die in der inneren Zone wuchert und früh Probleme beim Wasserlassen macht. Wenn beim Prostatakarzinom Symptome auftreten – Knochenschmerzen, Gewichtsverlust, Harnstau, Blut im Urin oder im Sperma –, ist die Erkrankung meist schon fortgeschritten. Deshalb ist die strukturierte Vorsorge so entscheidend.
Die gesetzliche Krebsvorsorge sieht ab 45 Jahren eine jährliche Tastuntersuchung der Prostata (DRU) vor – diese ist Kassenleistung. Der PSA-Bluttest wird von allen urologischen Fachgesellschaften ausdrücklich empfohlen, ist aber eine individuelle Gesundheitsleistung (IGeL, etwa 25 bis 30 Euro). Ein einmaliger PSA-Basiswert ab 45 Jahren – bei familiärer Belastung schon ab 40 – ermöglicht eine risikoadaptierte Nachsorge: Liegt der PSA unter 1 ng/ml, genügt eine Kontrolle alle vier Jahre. Zwischen 1 und 2 ng/ml alle zwei Jahre, über 2 ng/ml jährlich. Diese Strategie minimiert sowohl Übertherapie als auch verspätete Diagnosen.
Bei erhöhtem oder ansteigendem PSA-Wert ist der nächste Schritt heute ein multiparametrisches MRT der Prostata (mpMRT). Dieses schmerzfreie, strahlungsfreie Verfahren zeigt verdächtige Areale und bewertet sie nach der PI-RADS-Skala: PI-RADS 1–2 bedeutet niedrige Wahrscheinlichkeit für ein klinisch signifikantes Karzinom, PI-RADS 4–5 erfordert eine Biopsie. Bei PI-RADS 3 wird individuell entschieden – hier hilft die PSA-Dichte (PSA geteilt durch Prostatavolumen) bei der Abwägung. Eine PSA-Dichte über 0,15 ng/ml/cm³ erhöht die Krebswahrscheinlichkeit auch bei PI-RADS 3 deutlich.
Die MRT-Fusionsbiopsie hat die früher übliche blinde Stanzbiopsie weitgehend abgelöst. Dabei werden die MRT-Bilder mit dem Echtzeit-Ultraschall überlagert und die Nadel exakt in die verdächtige Läsion gesteuert. Zusätzlich werden systematische Stanzen aus allen Prostatazonen entnommen (insgesamt 12 bis 16 Stanzen). Der Zugang erfolgt heute bevorzugt transperineal (durch den Damm), weil die Infektionsrate dabei unter ein Prozent liegt – deutlich niedriger als beim klassischen transrektalen Zugang mit drei bis fünf Prozent Infektionsrisiko.
Die histologische Aufarbeitung bestimmt den Gleason-Score und den ISUP-Grad: Gleason 6 (ISUP 1) steht für einen niedrig-aggressiven Tumor, Gleason 7 (ISUP 2–3) für ein intermediäres Risiko, Gleason 8–10 (ISUP 4–5) für einen hochaggressiven Tumor. Zusammen mit dem PSA-Wert und dem klinischen Stadium ergibt sich die Risikogruppe nach D'Amico, die das weitere Vorgehen bestimmt.
Das Staging richtet sich nach dem Risiko: Bei Niedrigrisiko ist kein weiteres Staging nötig. Bei intermediärem Risiko erfolgt ein MRT des Beckens. Bei Hochrisiko wird eine PSMA-PET/CT empfohlen – die präziseste Methode, um auch kleinste Metastasen in Lymphknoten und Knochen aufzuspüren. Sie ist mittlerweile in vielen Konstellationen Kassenleistung und hat die früher übliche Kombination aus Skelettszintigrafie und CT in Hochrisiko-Situationen weitgehend abgelöst.
Die Diagnose des Prostatakarzinoms folgt heute einem klar strukturierten Stufenplan, der unnötige Biopsien vermeidet und die treffsichere Identifikation klinisch relevanter Tumoren ermöglicht:
Active Surveillance ist bei Niedrigrisiko-Tumoren (Gleason 6, PSA unter 10, cT1c–cT2a) die empfohlene Erstlinienstrategie. Der Tumor wird nicht sofort behandelt, sondern engmaschig überwacht: PSA alle drei bis sechs Monate, MRT nach zwölf Monaten, Re-Biopsie nach zwölf bis 24 Monaten. Etwa 30 Prozent der Patienten wechseln innerhalb von fünf Jahren zur aktiven Therapie – aber 70 Prozent werden nicht unnötig operiert und behalten ihre volle Lebensqualität. Die ProtecT-Studie (15-Jahres-Daten, NEJM 2023) zeigte keinen signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben zwischen Active Surveillance, Operation und Bestrahlung bei lokalisiertem Prostatakrebs – ein Meilenstein, der die Aufwertung der konservativen Strategie wissenschaftlich abgesichert hat.
Die radikale Prostatektomie bedeutet die komplette Entfernung der Prostata mit Samenblasen und gegebenenfalls regionalen Lymphknoten. Über 80 Prozent der Eingriffe in Deutschland werden heute roboterassistiert durchgeführt (Da-Vinci-System): fünf kleine Schnitte, 3D-HD-Kamera, tremorfiltrierte Instrumente. Der stationäre Aufenthalt beträgt drei bis fünf Tage, der Katheter verbleibt sieben bis zehn Tage. Bei nerverhaltender Technik werden die Erektionsnerven von der Prostatakapsel geschont – die Potenzerhaltungsrate liegt bei beidseitigem Nerverhalt bei 60 bis 70 Prozent, bei einseitigem bei 30 bis 50 Prozent. An High-Volume-Zentren (über 100 Eingriffe pro Jahr) erreichen 90 bis 95 Prozent der Patienten innerhalb von zwölf Monaten eine zufriedenstellende Kontinenz.
Die Retzius-sparende Technik nach Bocciardi ist eine neuere Variante, bei der die Haltestrukturen der Blase intakt bleiben. Etwa 70 Prozent der Patienten sind sofort nach Katheterentfernung kontinent – gegenüber 20 bis 30 Prozent bei der konventionellen Technik. Diese Technik wird zunehmend in spezialisierten Zentren angeboten.
Die Strahlentherapie ist bei lokalisiertem Prostatakrebs eine gleichwertige Alternative zur Operation. Die perkutane Bestrahlung (IMRT/VMAT) erfolgt über sieben bis acht Wochen ambulant. Bei intermediärem und hohem Risiko wird sie mit einer Hormontherapie kombiniert (sechs Monate bei intermediärem, zwei bis drei Jahre bei hohem Risiko). Die Brachytherapie mit permanenten Seeds ist eine einmalige ambulante Behandlung für Niedrig- bis Intermediärrisiko-Patienten. Die Nebenwirkungsprofile von OP und Bestrahlung unterscheiden sich grundlegend: Nach OP treten Inkontinenz und Erektionsstörung sofort auf und bessern sich über Monate. Nach Bestrahlung entwickeln sich Darm- und Blasenbeschwerden akut und bilden sich meist zurück, während die Erektionsstörung erst nach Monaten bis Jahren eintritt.
Die fokale Therapie (HIFU, irreversible Elektroporation) behandelt nur den Tumorherd statt der gesamten Prostata. Sie ist eine Option bei sorgfältig ausgewählten Niedrig- bis Intermediärrisiko-Patienten, vor allem solchen, denen Erhalt von Kontinenz und Potenz besonders wichtig sind. Die Langzeitdaten sind allerdings noch begrenzt, weshalb diese Verfahren in Deutschland nur an Studienzentren oder als Selbstzahlerleistung verfügbar sind.
Die beiden wichtigsten Nebenwirkungen sind Harninkontinenz und erektile Dysfunktion. Beide sind behandelbar, aber Patienten müssen vor der Therapieentscheidung darüber informiert sein.
Nach radikaler Prostatektomie sind direkt nach Katheterentfernung 80 bis 90 Prozent der Patienten inkontinent. Nach drei Monaten sind 60 bis 70 Prozent kontinent, nach zwölf Monaten 90 bis 95 Prozent. Beckenbodentraining – idealerweise schon vor der OP begonnen – ist die wichtigste Maßnahme. Bei persistierender Inkontinenz stehen suburethrale Bänder oder der artifizielle Sphinkter (AMS 800) als operative Lösungen zur Verfügung.
Die erektile Funktion erholt sich langsam über sechs bis 24 Monate (Nervregeneration). Penile Rehabilitation mit Tadalafil 5 mg täglich und Vakuumpumpe ab der vierten Woche verbessert die Erholung nachweislich. Bei Versagen kommen Schwellkörperinjektionen (SKIT) oder als definitive Lösung eine Penisprothese in Frage. Die wichtigste Botschaft: Erektionsstörung nach Prostatakrebs-OP bedeutet nicht das Ende des Sexuallebens – moderne Hilfsmittel ermöglichen in den allermeisten Fällen befriedigende Sexualität.
Die Androgendeprivationstherapie (ADT) entzieht dem Tumor das Testosteron, das er zum Wachstum braucht. Sie erfolgt heute als Drei-Monats-Depot-Spritze (GnRH-Agonist oder Antagonist). Wichtig: ADT allein ist beim metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) nicht mehr zeitgemäß. Der aktuelle Standard ist eine Therapie-Intensivierung: ADT plus Abirateron, Enzalutamid, Apalutamid oder Darolutamid – teilweise zusätzlich mit Docetaxel als Triplet-Therapie. Die ARASENS-Studie zeigte für die Kombination ADT plus Docetaxel plus Darolutamid eine Mortalitätsreduktion von 32,5 Prozent.
Beim kastrationsresistenten metastasierten Prostatakarzinom (mCRPC) stehen mehrere Therapielinien zur Verfügung: Zweitlinien-Hormontherapie, Chemotherapie mit Docetaxel oder Cabazitaxel, die PSMA-Radioligandentherapie mit ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (Pluvicto), PARP-Inhibitoren bei BRCA-Mutation (Olaparib) und Radium-223 bei symptomatischen Knochenmetastasen. Die PSMA-Radioligandentherapie ist die wichtigste Innovation der letzten Jahre: Ein radioaktiver Ligand bindet gezielt an PSMA-positive Tumorzellen und bestrahlt sie von innen – eine zielgerichtete Strahlentherapie auf molekularer Ebene. Sie ist seit 2022 als Standardtherapie zugelassen und an spezialisierten nuklearmedizinischen Zentren verfügbar.
Bei metastasiertem Prostatakarzinom sollte eine molekulare Testung des Tumors erfolgen. Mutationen in den Genen BRCA1, BRCA2 und anderen HRR-Genen (homologe Rekombinationsreparatur) machen den Tumor empfindlich für PARP-Inhibitoren. Tumoren mit Mikrosatelliteninstabilität (MSI-high) sprechen auf Pembrolizumab an. Die Keimbahn-Testung auf BRCA2 wird bei familiärer Häufung, Diagnose unter 60 Jahren oder metastasierter Erkrankung empfohlen – auch weil weibliche Verwandte von BRCA2-Trägern ein erhöhtes Brust- und Eierstockkrebsrisiko haben und ihrerseits beraten werden sollten.
Die Hormontherapie verursacht Nebenwirkungen, die aktiv gemanagt werden müssen: Knochendichteverlust (DXA-Messung, Calcium und Vitamin D, gegebenenfalls Denosumab), metabolisches Syndrom – regelmäßiger Sport mit 150 Minuten pro Woche reduziert alle ADT-Nebenwirkungen nachweislich –, Hitzewallungen, Libidoverlust und kardiovaskuläres Risiko. Psychoonkologische Beratung ist Kassenleistung und sollte jedem Patienten angeboten werden.
Nach kurativer Therapie erfolgt die PSA-Kontrolle alle drei Monate in den ersten zwei Jahren, dann halbjährlich bis zum fünften Jahr, danach jährlich. Nach Prostatektomie sollte der PSA unter die Nachweisgrenze fallen (unter 0,07 ng/ml). Ein Anstieg auf 0,2 ng/ml oder mehr definiert das biochemische Rezidiv. Nach Bestrahlung gilt der PSA-Nadir plus 2 ng/ml als Rezidiv. Bei PSA-Anstieg ist eine PSMA-PET/CT die sensitivste Methode zur Rezidivlokalisation – sie kann bereits bei PSA-Werten ab 0,5 ng/ml Metastasen aufspüren und ermöglicht eine gezielte Salvage-Therapie.
Bei organbegrenzter Erkrankung – etwa 75 Prozent aller Diagnosen – liegt die 5-Jahres-Überlebensrate über 95 Prozent. Auch lokal fortgeschrittene Tumoren haben mit rund 90 Prozent eine gute Prognose. Bei Lymphknotenmetastasen sinkt sie auf etwa 70 Prozent, bei Fernmetastasen liegt das mediane Gesamtüberleben bei vier bis sechs Jahren – eine Zahl, die sich dank moderner Therapien in den letzten fünf Jahren mehr als verdoppelt hat. Prostatakrebs hat insgesamt eine bessere Prognose als die meisten anderen Krebserkrankungen.
Bei der Diagnose Prostatakrebs haben Sie ein Recht auf umfassende Aufklärung und ausreichend Zeit für Ihre Entscheidung. Sinnvolle Fragen sind: Wie lautet meine Risikogruppe (Gleason, PSA, Stadium)? Ist Active Surveillance bei mir eine medizinisch vertretbare Option? Wäre eine nerverhaltende Operation in meinem Fall möglich? Wie viele Prostatektomien führt mein Operateur pro Jahr persönlich durch? Bespricht ein interdisziplinäres Tumorboard meinen Fall? Ist eine genetische Testung (BRCA, HRR) sinnvoll? Holen Sie eine Zweitmeinung ein – das ist Kassenleistung und bei Prostatakrebs ausdrücklich empfohlen. Zertifizierte Prostatakrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) bieten dieses Vorgehen verbindlich an.
Nein. Ein erhöhter PSA kann auch durch eine gutartige Prostatavergrößerung (BPH), eine Prostatitis, intensives Radfahren oder Geschlechtsverkehr in den letzten 48 Stunden verursacht werden. Nur etwa 25 bis 30 Prozent der Männer mit einem PSA über 4 ng/ml haben tatsächlich ein Karzinom. Umgekehrt schließt ein normaler PSA einen Krebs nicht sicher aus – deshalb ist die Tastuntersuchung weiterhin Bestandteil der Vorsorge.
Nein. Bei Niedrigrisiko-Tumoren (Gleason 6, PSA unter 10) ist Active Surveillance eine medizinisch gleichwertige Option zur sofortigen Therapie. Viele dieser Tumoren würden zu Lebzeiten nie Probleme verursachen. Die ProtecT-Studie (NEJM 2023) zeigte keinen signifikanten Unterschied im 15-Jahres-Überleben zwischen Überwachung, OP und Bestrahlung. Die Entscheidung sollte nach ausführlicher Beratung individuell getroffen werden.
Beide Verfahren sind bei lokalisiertem Prostatakrebs gleichwertig im Hinblick auf das Überleben. Die Nebenwirkungsprofile unterscheiden sich: Nach OP mehr Inkontinenz und sofortige ED (beides bessert sich), nach Bestrahlung mehr Darm- und Blasenbeschwerden und verzögerte ED. Die Wahl hängt von Ihren persönlichen Prioritäten ab – Alter, Begleiterkrankungen, Wunsch nach kurzer ambulanter Behandlung versus definitiver Entfernung. Lassen Sie sich interdisziplinär beraten.
Nach radikaler Prostatektomie ist eine natürliche Zeugung nicht mehr möglich, weil keine Samenflüssigkeit mehr produziert wird. Besprechen Sie vor der OP die Kryokonservierung (Einfrieren von Spermien). Nach Bestrahlung ist die Fertilität ebenfalls stark eingeschränkt. Unter Hormontherapie wird die Spermatogenese unterdrückt; nach Absetzen ist sie teilweise reversibel. Wer noch Kinderwunsch hat, sollte das Thema vor jeder Therapie ansprechen.
Ja – bei Prostatakrebs ist eine Zweitmeinung ausdrücklich empfohlen und wird von den Krankenkassen übernommen. Zertifizierte Prostatakrebszentren der Deutschen Krebsgesellschaft bieten interdisziplinäre Tumorboards mit Urologen, Strahlentherapeuten, Onkologen und Pathologen. Jeder Patient hat das Recht auf eine fundierte zweite Meinung – und gerade bei einer langsam wachsenden Erkrankung wie Prostatakrebs lohnt sich die Zeit für die ausführliche Abwägung.